公司担保合同范本 (篇1)
甲方(借款人)身份证号码:_________________
乙方(贷款人)身份证号码
甲乙双方就借款事宜,在自愿平等,协商一致的基础上达成如下协议,以资双方共同遵守。
一、乙方贷给甲方人民币(大写)于前交付甲方。
二、贷款利息
三、借款期限
四、还款日期和方式:_________________
五、违约责任:_________________
六、争议解决方式:_________________
1、双方协商解决、解决不成,同意提交区人民法院(选择性条款不得违反地域管辖和级别管辖,可以选择原告、被告、标的物、合同签订地、合同履行地)
2、提交仲裁委员会仲裁
六、本合同自生效。本合同一式两份,双方各执一份,合同文本具有同等法律效力。
甲方(签字、盖章):_________________乙方(签字、盖章):_________________
公司担保合同范本 (篇2)
甲方:______
乙方:______
鉴于_________公司(以下简称_________)就油田地面设施施工、试运和移交与_________(以下简称承包商)于_________年_________月_________日签订了_________号合同(以下简称合同),我们_________是遵照_________法律组建的一家公司,总部设在_________,(以下简称担保人),在此向_________提供以下担保:
1、保证承包商全面完整地履行和完成合同项下的义务以及由更改通知单和合同修改可能引起的需要承包商适时完成的工作。
2、如果承包商在某方面未能履行合同项下义务或违约,我们作为担保人将执行或采取必要的措施来按照合同的规定履行义务,由于承包商未能履行合同或违约所造成的损失、赔偿、花费和费用将由我们担保人承担。
3、担保人不会因_________放弃或节制对支付、工期、履约或其他方面的要求而解除自己承担的责任。
4、一旦担保人承担合同项下承包商的义务,在此期间,担保人应享受合同授予承包商的所有权利和利益。
5、为了履行保函和合同的目的,担保人同意接受英国法庭的唯一管辖。
6、该保函保护_________及其继承人、受让人的利益,对担保人及其继承人、受让人具有约束力。
7、该保函从_________年_________月_________日起生效。
有鉴于此,担保人授权其代表于_________年_________月_________日对本保函签字。
担保人(盖章):_________代表人(签字):_________公司见证人(签字):_________
职务:_________职务:_________
签于:__________________
公司担保合同范本 (篇3)
上诉人(原审被告):_________________衡阳市、法定代表人:_________________易长春、住址:_________________衡阳市_____号
被上诉人(原审原告):_________________刘、男、19年4月20日出生、身份证号码:______________,汉族、初中文化、住址:_________________湖南省衡阳市
被上诉人(原审被告):_________________杨、男、汉族、19年4月18日出生、住衡阳市、电话:______________
被上诉人(原审被告):_________________张、男、汉族、19年1月11日出生、住衡阳、电话:__________________
上诉人因提供劳务者受伤害责任纠纷一案,不服衡阳市 _________ 一初字第号民事判决,现提出上诉。
上诉请求:
1.请求撤销衡阳市蒸湘区人民法院(201)衡蒸民一初字第_____号民事判决,并依法改判上诉人不承担连带赔偿责任。
2.涉诉一二审诉讼费用由被上诉人承担。
上诉事实与理由:
首先一审法院认定上诉人与被上诉人、承担连带赔偿责任,系事实不清证据不足,于法无据,属于适用法律错误。一审法院认为,各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动属于建筑活动的范畴。本案钢结构玻璃雨棚安装系建筑工程范畴,需要相应的资质。 +
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
公司担保合同范本 (篇4)
编号:________________(工字)第号
委托保证人(总承包商,以下称甲方):________________
住所:________________
法定代表人:________________
电话:________________传真:________________
保证人(以下称乙方):________________
住所:________________
法定代表人:________________
电话:________________传真:________________
鉴于甲方与(以下简称供货商)于年月日签订编号为《》(以下简称主合同),乙方接受甲方的委托,同意为甲方向供货商提供付款保证,甲乙双方经协商一致订立本合同。
第一条定义
1.1本合同所称总承包商付款保证是指,乙方向供货商保证,当甲方未按照主合同的约定支付货款时,由乙方按照本合同的约定代为支付的行为。
1.2本合同所称货款是指。
第二条保证的范围及保证金额
2.1乙方保证的范围是主合同约定的甲方应向供货商支付的货款。
2.2乙方保证的金额是甲方应支付货款的%,数额最高不超过人民币______元(大写:________________)。
第三条保证的方式及保证期间
3.1乙方保证的方式为:________________连带责任保证。
3.2乙方保证的期间为:________________自本合同生效之日起至主合同约定的甲方应履行付款义务期限届满之日后日。
3.3如甲方与供货商协议变更主合同的付款时间,经乙方书面同意后,保证期间按变更后的时间做相应调整。
第四条承担保证责任的形式
乙方承担保证责任的形式是代为支付。当甲方未按照主合同的约定向供货商支付货款时,由乙方向供货商支付。
第五条担保费及支付方式
5.1担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定。
5.2双方确定的担保费率为:________________
。
5.3本合同生效后日内,甲方一次性支付乙方担保费共计人民币
元(大写:________________)。
第六条反担保
甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保,由双方另行签订反担保合同。
第七条乙方的追偿权
乙方按照合同的约定承担了保证责任后,即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用,甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息,并按上述代偿款项的%一次性支付违约金。
甲方:
年月日
乙方
年月日
公司担保合同范本 (篇5)
甲方:_________乙方:_________甲乙双方经协商,就乙方为甲方发行公司债券提供担保达成协议如下:
一、甲方为筹集_________工程建设资金,经国务院证券管理部门同意,决定在________年____月____日至________年____月____日,由_________证券公司承销,向社会发行公司债券_________元,期限________年,年利_________%,到期本利一并还清,不计复利,逾期不计利。甲方保证本次发行公司债券手续合法,发行工作能如期完成,如因手续不合法或发行工作不能如期完成时,乙方有权请求甲方赔偿损失。
二、乙方愿就本次发行充任甲方保证人,当甲方不能如期偿还本息时,乙方代甲方偿还。乙方保证责任为不可撤销责任。乙方不履行保证义务时,甲方有权要求乙方赔偿损失。
三、乙方代甲方支付公司债券本息后,有权要求甲方于乙方付清本息日起____月内,偿还乙方代付本息总额并按月息_________%利率加算利息,甲方迟延偿还时,应按每日_________‰比例,另向乙方偿还迟延利息。
四、公司债券偿还期届至____月前,甲方应向乙方通报自己偿还能力。甲方逾期不通报,致乙方不能代偿时,应赔偿乙方因此而遭受的损失。
五、甲方如期通报后,乙方应作好代偿准备。乙方不能如期如数代偿时,甲方有权要求乙方赔偿因此而造成的损失。
六、本合同未尽事项,由甲乙双方在不妨害公司债权人前提下,协商解决。
七、乙方同意甲方将本合同(本合同主要条款)写入其公司债券募集办法。
八、甲乙某一方违约时,另一方应向_________仲裁委员会请求仲裁(或向_________人民法院起诉)。
九、本合同一式_________份,甲乙双方各执_________份为凭。甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________________年____月____日 ________年____月____日签订地点:_________ 签订地点:_________合同编号:_________委托人:_________地址:_________受托银行:_________地址:__________________(委托人)为引进_________(设备名称)_________(数量),总价格_________,已向_________(开证行)申请开立信用证。为此,依照,向_________(受托银行)申请出具该信用证项下的人民币保函。双方就有关事项达成协议。
一、由受托银行出具担保金额度为_________元的有(或无)条件不可撤销保函,受益人为_________。保函自受益人接受之日起生效,截止日期为________年____月____日。
二、委托人在受托银行开立“结算保证金存款户”(帐号_________)在________年____月____日受托银行出具保函之前存入_________元保证金,并在保函有效期内按结算进度存入保证金,直至存足保函额度百分之百的保证金,即________年____月____日存入_________元,________年____月____日存入_________元。如因固定资产年度投资计划尚未下达,资金未拨付到委托人,委托人须在________年____月____日前由其上级主管部门_________书面承诺,为委托人________年____月____日之前存入不少于_________元的保证金,并在_________至_________期限内按结算进度存足_________元的保证金,如委托人不能按期存入保证金,则由XX银行从其主管部门________年度固定资产投资中扣抵。
三、“结算保证金存款户”(帐号_________)的存款限于保函项下的支付,在保函有效期内,受益人凭保函和证明其与委托人债务关系的文件,要求受托银行划付信用证项下的人民币资金时,受托银行应通知委托人,并从其结算保证金存款户划付;结算保证金存款户不足支付的,受托银行可从委托人其他存款账户划付。
四、委托人存款不足支付信用证项下的人民币时,由受托银行垫付。委托人应在接到受托银行通知后____日内归还垫款。受托银行对垫付款项按XX银行其他贷款计收利息。超过____日不还,按逾期贷款加收20%利息。
五、委托人按保函额度的_________‰按年向受托银行支付保费,共计_________元,于每年____月____日之前交清。
六、委托人提供受托银行需要的文件和资料,为受托银行审查与开立保函有关的事宜提供便利条件。
七、保函额度随结算进度自然减额,直至结清注销。
八、保函格式由受托银行决定。
九、本协议自________年____月____日生效,双方义务履行完毕后失效。
十、本协议未尽事宜按X办理。委托人(公章):_________ 受托银行(公章):_________法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________________年____月____日 ________年____月____日合同编号:_________委托人:_________地址:_________受托银行:_________地址
公司担保合同范本 (篇6)
甲方:法定代表人:
住所地:
乙方:法定代表人:
住所地:
丙方:法定代表人:
住所地:
甲乙双方于__年_月_日签订了《合同或者》。
按照该份主合同的约定,乙方应于__年_月_日支付给甲方款项计人民币_万元。
为保证上述主合同的履行,丙方自愿作为乙方的保证人。现各方达成本担保合同:
一、丙方的担保范围是乙方在主合同的全部合同义务和产生的全部合同责任,以及甲方为实现上述权利而支出的差旅费、诉讼费、律师代理费等全部必要费用;
二、担保期限至__年_月_日止;
三、担保方式为连带责任的保证,即甲方届时有权选择向乙方或者丙方主张全部权利;
四、如届时乙方或者丙方未能履行义务的,各方同意甲方在不得已之下向____人民法院诉讼主张权利的;
五、各方明确,为签署本合同,各自已经完成了议事程序和必须的授权,签署本合同是真实自愿的。
六、本合同经各方签章后生效。合同一式三份,各方一份。
甲方:
乙方:
丙方:
日期:
公司担保合同范本 (篇7)
出资方(甲方):
身份证号码:
住址:
电话号码:
借款方(乙方):
营业执照号: 企业法人: 地址: 投资管理方(丙方):
投资担保有限公司营业执照号:
企业法人:
电话号码:
地址:
根据国家有关法律、法规的规定,甲、乙、丙三方在平等自愿的基础上商定,由甲方提供双方商定借款额给乙方,丙方为乙方借款提供连带责任。为此,特订立本合同:
第一条借款金额,人民币(大写)元整。(小写)
第二条借款期限自20xx年月日至20 年月日止,共个月。以借款借据上记载的日期为准。
第三条借款利率执行月利率‰,付息方式:每月20日前支付当月利息,借款到期利随本清。借款的具体时间以借据为准。
第四条乙方郑重承诺:乙方借款用途是合法的。
第五条甲方应于本合同生效后2日内一次性向乙方交付全部借款资金。
第六条 乙方支付借款本金和利息的方式按以下第 种方式执行。
地址:
联系电话:
第壹种方式:直接汇款至甲方指定帐户,甲方指定的帐户为:开户人全称: ,开户行: ,帐号: 。
第贰种方式:直接支付现金给甲方。
对借款的管理与风险监控;
5、乙方同意若到期不履行还款义务造成丙方代偿的,甲方对乙方所拥有担保物权权力自动转移至丙方,担保范围为本合同十二条规定的全部责任。
第十条 丙方的权利和义务
1、对乙方提交的资料、文件的合法性、真实性进行调查,对乙方的资信、资产状况进行调查;
2、按照约定承担连带保证责任;
3、受甲方委托对乙方使用借款情况进行监督、管理、催收。
4、根据甲方要求如办理房产抵押,受甲方委托领取乙方房产的他项权利证等事项。第十一条 违约责任
1、乙方未按照合同约定期限偿还本金、利息的,由丙方在三日内无条件向甲方代偿。
2、因乙方未按期、足额向甲方履行还款义务,自逾期之日起乙方每日按借款金额和欠利息总金额(包括滞纳金)的万分之十五向丙方支付违约金;同时向丙方支付每日100元逾期管理费。
3、如乙方拒不履行还款义务或无力清偿欠款导致丙方采取相关措施,乙方应向丙方支付实现债权而采取相关措施而支出的诉讼费、拍卖费、律师费、差旅费、人员工资、借款金额的30%讨债费等全部费用。
4、在借款期间,若乙方预留在丙方处的联系方式、实际居住地、工作单位等发生变化导致无法与乙方取得联系或乙方未按时足额还款,最终导致丙方进行催收的,上述行为每发
生一次,乙方应另向丙方支付400元的违约金;地址:联系电话:
5、从借款到期之日起十日内,乙方未能按约定还款,丙方有权在不通知甲方的情况下通过新闻媒体和网络等信息渠道公布乙方的具体违约行为等信息。
6、若乙方发生上述任一违约行为,则丙方有权直接从乙方所交纳的保证金中扣除相应违约金,且保证金余额不足以支付当前违约金的情况下,丙方保留向乙方追索的权利。
7、借款合同签订后,若甲方不按时、足额将借款资金交付给乙方,甲方应承担出借款额百分之三的违约责任。
第十二条 甲方在合同未到期抽回借款资金的,需经过乙方和丙方同意(经了解急需用款情况属实的话),要扣除最后一个月利息及合同金额的千分之二作为合同未到期的违约金。
第十三条 乙方可以提前偿还借款资金,除按照实际用款月数支付利息(不足一个月的部分按一个月计算)外,还应当向甲方再支付一个月的利息作为提前还款的违约金。
第十四条 如因本合同发生纠纷,由丙方所在地法院管辖,乙方同意接受法院的强制执行。
第十五条 本合同一式 叁份,由甲乙丙三方签字盖章后生效。
出资方(甲方):
借款方(乙方):
法定代表人 或委托代理人(签字):
第七条:丙方受乙方委托为本合同项下的借款提供连带责任保证,若到期乙方没有按时还款,丙方在到期后三日内无条件向甲方代偿。
第八条 甲方的权利和义务
1、对乙方提交的材料、文件的合法性、真实性进行调查;
2、本合同履行期间,发生下列情况之一时,甲方有权提前收回借款本息或解除本合同:⑴、乙方向甲方提供虚假证明材料;⑵、乙方拒绝甲方或丙方对借款使用情况进行监督检查的;⑶、乙方负有数额较大的债务或卷入、即将卷入重大的法律纠纷或发生其他足以影响其偿还能力的重大事项的;⑷、借款方本人因丧失民事行为能力、被宣告失踪、死亡而无继承人、监护人、财产代管人或受遗赠人或借款方的继承人、监护人、财产代管人、受遗赠人拒绝为借款方履行偿还本息义务的;⑸、乙方任何一期未按期或足额偿还到期利息和本金,经催告后仍不履行偿还义务的;⑹、乙方或反担保人有股份、法人、公司名称变更或地址迁移。
3、甲方需保证借款资金的来源是合法的,因资金来源问题引起的一切法律责任由甲方
4、资金交付后,配合丙方对乙方使用借款进行管理和监控。
5、丙方向甲方代偿后,甲方同时将其享有对乙方的债权及建立在该债权之上的担保物权转让给丙方,在代偿的同时甲方应向丙方出具收到代偿款的证明,移交并配合丙方到有关部门变更他项权利证书等证书或文件,将担保物权人变更为丙方。若甲方不履行本义务,丙方有权拒绝代偿。
第九条 乙方的权利和义务
地址:
联系电话:
1、乙方应根据丙方要求提供相应的文件及资料,并保证资料的真实性和合法性。
2、乙方应按合同约定按时足额偿还借款本息。
3、乙方的居住地、联系方式、单位的变迁等发生变更、必须在变更前三日内书面通知甲方及丙方;
4、乙方需配合丙方保保后对借款的管理与风险监控;
5、乙方同意若到期不履行还款义务造成丙方代偿的,甲方对乙方所拥有担保物权权力自动转移至丙方,担保范围为本合同十二条规定的全部责任。
第十条 丙方的权利和义务
1、对乙方提交的资料、文件的合法性、真实性进行调查,对乙方的资信、资产状况进行调查;
2、按照约定承担连带保证责任;
3、受甲方委托对乙方使用借款情况进行监督、管理、催收。
4、根据甲方要求如办理房产抵押,受甲方委托领取乙方房产的他项权利证等事项。第十一条 违约责任
1、乙方未按照合同约定期限偿还本金、利息的,由丙方在三日内无条件向甲方代偿。
2、因乙方未按期、足额向甲方履行还款义务,自逾期之日起乙方每日按借款金额和欠利息总金额(包括滞纳金)的万分之十五向丙方支付违约金;同时向丙方支付每日100元逾期管理费。
3、如乙方拒不履行还款义务或无力清偿欠款导致丙方采取相关措施,乙方应向丙方支付实现债权而采取相关措施而支出的诉讼费、拍卖费、律师费、差旅费、人员工资、借款金额的30%讨债费等全部费用。
4、在借款期间,若乙方预留在丙方处的联系方式、实际居住地、工作单位等发生变化导致无法与乙方取得联系或乙方未按时足额还款,最终导致丙方进行催收的,上述行为每发生一次,乙方应另向丙方支付400元的违约金;地址:联系电话:
5、从借款到期之日起十日内,乙方未能按借款合同约定还款,丙方有权在不通知甲方的情况下通过新闻媒体和网络等信息渠道公布乙方的具体违约行为等信息。
6、若乙方发生上述任一违约行为,则丙方有权直接从乙方所交纳的保证金中扣除相应违约金,且保证金余额不足以支付当前违约金的情况下,丙方保留向乙方追索的权利。
7、借款合同签订后,若甲方不按时、足额将借款资金交付给乙方,甲方应承担出借款额百分之三的违约责任。
第十二条 甲方在合同未到期抽回借款资金的,需经过乙方和丙方同意(经了解急需用款情况属实的话),要扣除最后一个月利息及合同金额的千分之二作为合同未到期的违约金。
第十三条 乙方可以提前偿还借款资金,除按照实际用款月数支付利息(不足一个月的部分按一个月计算)外,还应当向甲方再支付一个月的利息作为提前还款的违约金。
第十四条 如因本合同发生纠纷,由丙方所在地法院管辖,乙方同意接受法院的强制执行。
第十五条 本合同一式 叁份,由甲乙丙三方签字盖章后生效。
出资方(甲方): 借款方(乙方):
法定代表人 或委托代理人(签字):
公司担保合同范本 (篇8)
一、担保人愿意为被担保人作经济担保。
二、被担保人在公司工作期间,若因贪污、盗窃、挪用公款或货款(物)、私自占有公司财物不还,违约等行为造成债务或者给公司造成经济损失的,由担保人承担连带责任。
三、担保人概况
姓名:_________________身份证号码:_________________工作单位:_________________
家庭地址:_________________
邮政编码:_________________
联系电话:_________________
四、担保人与被担保人关系:_________________
五、请担保人工作单位证明其担保资格的真实性
担保人工作单位负责人(签字盖章):_________________
担保人工作单位(盖章):_________________
六、担保期限:_________________自担保书签订之日起至被担保人合同到期6个月以后止。
担保人(签字盖章):_________________
_____年 _____月____ 日
公司担保合同范本 (篇9)
经中国_________银行_________(下称贷款方)与_________(下称借款方)充分协商,根据《借款合同条例》和中国_________银行的有关规定签订本合同,共同遵守。
第一条 自_________年_________月_________日起,由贷款方向借款方提供____________(种类)贷款(大写)_________元,用于_________,还款期限至_________年_________月_________日,利率按月息_________‰计算。贷款利率如遇国家调整,按调整后的新利率和计息方法计算。
具体用款、还款计划如下:
第二条 贷款方应在符合国家信贷政策和计划的前提下,按期、按额向借款方提供贷款。否则,应按违约数额和延期天数付给借款方违约金。违约金数额的计算,与逾期贷款的加息同。
第三条 借款方愿遵守贷款方的有关贷款办法规定,并按本合同规定用途使用贷款。否则,贷款方有权停止发放贷款,收回或提前收回已发放的贷款。对违约部分,按规定加收_________%利息。
第四条 借款方应按期偿还贷款本息,并以_________(详见清册),上述财物的所有权归____________(借款方或第三方),现作价_________元,作为本合同载明借款的抵押财物。借款方到期不能归还贷款本息,又无特定理由的,贷款方有权处理抵押财物,从中优先受偿。对不足受偿的贷款,贷款方仍有权向借款方追偿。
第五条 抵押财物由_________保管。抵押期间,借款方不得擅自转让、买卖抵押财物,不得重复设置抵押。发生上述行为均属无效。
抵押财物的保管方应当保证抵押财物在抵押期间的安全、完整。在抵押贷款本息未清偿期间,发生抵押财物毁损、灭失的,由保管方承担责任。
第六条 贷款方有权检查、监督贷款的使用情况和抵押财物的保管情况,了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。借款方对上述情况应完整如实地提供。对借款方违反借款合同的行为,贷款方有权按有关规定给予信贷制裁。
贷款方按规定收回或提前收回贷款,均可直接从借款方存款帐户中扣收。
第七条 贷款到期,借款方不能归还贷款本息,又未与贷款方达成延期协议的,由贷款方按照规定程序处理抵押财物,清偿贷款本息。从逾期之日起至贷款全部清偿前,贷款方按规定对未清偿部分加收_________%的利息。并随时可以从借款方的存款帐户中直接扣收逾期贷款本息。
第八条 在借款方抵押财物之外的财产不足以清偿多个债权人的债务时,借款方愿以其财产(包括应收款项)优先偿还所欠贷款方的贷款本息。
第九条 借贷双方发生纠纷,由双方协商解决;需要诉讼的,向贷款方所在地人民法院提起诉讼;申请仲裁的,按有关仲裁规定办理。
第十条 其他
第十二条 本合同经借、贷双方签章之日起生效。 本合同一式_________份,借、贷双方各持_________份。
借 款 方 借款单位 公 章法定代表人 章 经办人 章 开户银行及帐号
贷 款 方 贷款单位 公 章 (或合同专用章) 负责人 章 经办人 章
年月日:
公司担保合同范本 (篇10)
甲方:________________
乙方:________________
一、甲方为筹集________工程建设资金,经国务院证券管理部门同意,决定在_______年____月____日至_______年 ____月____日,由________证券公司承销,向社会发行公司债券________元,期限____年,年利____%,到期本利一并还清,不计复利,逾期不计利。
甲方保证本次发行公司债券手续合法,发行工作能如期完成,如因手续不合法或发行工作不能如期完成时,乙方有权请求甲方赔偿损失。
二、乙方愿就本次发行充任甲方保证人,当甲方不能如期偿还本息时,乙方代甲方偿还。乙方保证责任为不可撤销责任。
乙方不履行保证义务时,甲方有权要求乙方赔偿损失。
三、乙方代甲方支付公司债券本息后,有权要求甲方于乙方付清本息日起____月内,偿还乙方代付本息总额并按月息____%利率加算利息,甲方迟延偿还时,应按每日____‰比例,另向乙方偿还迟延利息。
四、公司债券偿还期届至____月前,甲方应向乙方通报自己偿还能力。甲方逾期不通报,致乙方不能代偿时,应赔偿乙方因此而遭受的损失。
五、甲方如期通报后,乙方应作好代偿准备。乙方不能如期如数代偿时,甲方有权要求乙方赔偿因此而造成的损失。
六、本合同未尽事项,由甲乙双方在不妨害公司债权人前提下,协商解决。
七、乙方同意甲方将本合同(本合同主要条款)写入其公司债券募集办法。
八、甲乙某一方违约时,另一方应向____仲裁委员会请求仲裁(或向___________人民法院起诉)。
九、本合同一式两份,甲乙双方各执一份为凭。
甲方(章) _________________ 乙方(章) _________________
董事长(签名)______________ 董事长(签名) _____________
___________年________月________日于_______________________地